急性硬膜外血腫
急性硬膜外血腫とは
図右側の凸レンズ状の白いところが血腫です。よく見ると頭蓋骨の外の皮膚も膨らんで腫脹しています。
急性硬膜外血腫は、頭蓋骨と硬膜の間に出来る出血です。通常は、頭部の外傷で生じ、多くの場合に頭蓋骨の骨折を伴います。大きくなれば命にかかわるため、手術が必要になります。
原因は？
頭蓋骨と脳の間には３枚の膜があります。最も外側から、硬膜、くも膜、軟膜です。くも膜と軟膜は薄くてほぼ無色の膜ですが、硬膜は比較的厚く頑丈な膜です。この硬膜の表面には硬膜動脈が走っており、その裏側には硬膜静脈が走っています。これらは硬膜の栄養に関わる血管ですが、その他、脳血流が心臓に戻るときに通る静脈洞というものが硬膜の正中を前後に走っており（上矢状洞）、後頭部では左右に分かれて（横静脈洞、Ｓ状静脈洞）心臓に帰っていきます。
どうして硬膜の血管の話をするかというと、頭蓋骨が骨折すると、骨折部位に接した硬膜の血管が切れて出血するからです。これが硬膜外血腫の原因です。硬膜外血腫の原因となる血管は、硬膜動脈と静脈洞です。どこから出血したかについては、骨折線が静脈洞を跨ぐように走行していたら静脈洞からの出血の可能性があり、そうでなければ硬膜動脈からの出血です。
症状は？
急性硬膜外血腫では、強い衝撃で受傷直後から意識がなくてもおかしくはありませんが、意識清明期（lucid interval）というものが有名です。これは、受傷直後は血腫が小さいため脳の圧迫は軽度で、意識障害もないのですが、出血が続き血腫が増大するにつれて脳が圧迫されて意識障害に陥るものです。数時間程度で意識状態が悪くなることがあり、要注意です。
意識障害になると瞳孔不同が出現し、放置すると両方の瞳孔が開いて命にかかわります。
他に、圧迫された血腫直下の脳機能が低下しますが、しばしば運動野近傍にできますので、反対側の麻痺を伴います。
検査と診断
急性硬膜下血腫は血腫ですので、頭部CTでは高吸収に（白く）写ります。骨に接する部位に高吸収のものがあり、そのために脳が変形している状態になります。同様に、骨に接して見える高吸収のものに急性硬膜下血腫があります。違いは、硬膜下血腫が三日月形に見えるのに対して、硬膜外血腫では凸レンズ型（ラグビーボールや円盤のような形）に見えることです。脳の圧迫が強くなると、画像上は脳の変形が強まり、脳ヘルニアの状態になります。
治療は？
急性硬膜外血腫では、出血が止まっていないとき（繰り返しCTを行って出血の増大が明らかな時）、意識が悪化しているときなどには緊急手術が必要になります。瞳孔の大きさに左右差があるときには、特に急いで手術を行う必要があります。
手術の内容としては、出血の広がっている範囲の開頭手術を行い、血腫を除去します。頭蓋骨を外すとその直下には血腫があります。血腫は硬膜の外にあるので、脳を見たり触ったりせずに安全に摘出することができます。また、出血源は硬膜の血管にあるので、出血源である硬膜の血管を確認することも重要です。
なお、静脈洞からの出血の場合には慎重に対応せねばなりません。静脈洞が傷つけばしばしば大量出血しますので、手術方法そのものを十分に検討してから臨む必要があります。通常、血腫を取り除いて出血源の処理が終わればあとは骨を戻し、皮膚を閉じて終了です。
状態が取り返しのつかないほど悪くなる前に速やかに手術にもっていって、うまく手術が出来ると、術後には回復が見込めますが、間に合わずに良くない結果になることもあると思います。
手術が早いタイミングで行われたら症状を残さずに退院することも可能ですが、神経症状が残った場合にはリハビリ病院に転院してしばらくリハビリを行うのがよいと思われます。
なお、手術が必要ない場合には経過観察が中心となり、必要に応じて脳圧降下薬などの点滴を行います。
参考： Neuroinfo Japan（外部ページ）→ http://square.umin.ac.jp/neuroinf/medical/306.html